成都市城乡居民根基医疗保险暂行法子

2025-08-05 19:57

第一条（主张凭据）

为美满城乡居民根基医疗保险系统，实现城镇居民根基医疗保险与新型村落合作医疗一体化，凭据国度有关划定，结合成都市现实，造订本法子。

第二条（保险准则）

城乡居民根基医疗保险遵循以下准则：

（一）筹资尺度和保险水平与社会经济发展水平相适应；

（二）自愿参保，幼我缴费，当局补助；

（三）保大病，保当期，不设缴费年限；

（四）医疗保险基金以收定支，出入平衡，略有结余。

第三条（两全模式）

城乡居民根基医疗保险基金（以下简称根基医疗保险基金）尝试市级两全，统一政策、统一治理。

第四条（部门职责）

市劳动和社会保险行政部门掌管本市城乡居民根基医疗保险治理工作；区（市）县劳动和社会保险行政部门掌管本区（市）县行政区域的城乡居民根基医疗保险治理工作。

财政部门掌管参保补助资金的筹集和对基金的监督治理。

审计部门掌管定期对城乡居民根基医疗保险两全基金使用和治理进行审计监督。

民政部门掌管城视装三无”对象、村落“五�；А薄⒋迓溆鸥Ф韵笾械那罾Щб约跋硎艹窍缱畹蜕谋Ｏ杖嗽保ㄒ韵录虺频捅Ｈ嗽保┑纳矸萑啡虾椭っ魈峁�，并组织参保及赞助。

教育部门掌管督促市属高校、中幼学堂、中等职业学堂（技校）、特殊教育学堂、和托幼机构组织在册学生、在园幼儿参保。

卫生部门掌管定点医疗机构的医疗服务治理并协助组织散居儿童参保。

计生部门掌管新增计生“三结合”助扶对象简直认并提供证明，助扶部门赐与参保赞助。

残疾人结合会掌管残疾人员身份确认和证明提供，统一组织城乡残疾人员（不含残疾学生、低保残疾人）参保。掌管难题家庭中持佑锥中华人民共和国残疾人证》的智力类、心灵类残疾人和其他类伤残等级为一、二级的残疾人和持佑锥中华人民共和国残疾人证》的残疾人难题家庭中的学生儿童以及残疾学生儿童的参保赞助。

街路处事处（社区）、乡（镇）劳动保险所（站）掌管组织其他城乡居民（含散居儿童）参保。

第五条（业务经办）

区（市）县社会保险经办机构掌管组织城乡居民根基医疗保险费的征收；市和区（市）县医疗保险经办机构掌管城乡居民根基医疗保险的政策宣传、待遇支付、基金治理和管帐核算工作。

市级社会保险经办机构和医疗保险经办机构掌管全市城乡居民根基医疗保险经办业务的综合治理。

第六条（合用对象）

本市行政区域内的下列居民，能够参与城乡居民根基医疗保险：

（一）市属高校，中幼学堂、中等职业学堂（技校）、特殊教育学堂在册学生，托幼机构在园幼儿以及拥有本市户籍或者父母一方拥有本市户籍或居住证的春秋满1个月以上的婴儿、散居学龄前儿童和因�。ú校┪慈胙У纳倌甓ㄒ韵录虺蒲�；

（二）拥有本市户籍，男年满60周岁、女年满50周岁或从业春秋内未与用人单元成立劳动关系的城镇居民；

（三）拥有本市户籍，年满18周岁以上的村落居民（不含现役武士）。

已参与城镇职工根基医疗保险的人员、离休干部、港澳台地域和表国人、无国籍人不合用本法子。

第七条（缴费尺度）

城乡居民根基医疗保险缴费尺度分设三档：第一档每人每年100元；第二档每人每年200元；第三档每人每年300元。城乡居民可凭据自身经济前提和医疗保险需要，在户籍地点地任选一档参保缴费，家庭成员所选缴费尺度必须一样，且选定的缴费尺度两年内不得调换。

学生儿童筹资尺度全市统一为每人每年120元。

各区（市）县当局自行确定本行政区域内城乡居民享受当局全额赞助人员的缴费档次。

第八条（参保补助）

参与本市城乡居民根基医疗保险的人员，可按以下尺度享受当局补助：

（一）参与城乡居民根基医疗保险的人员，财政补助根基尺度为每人每年80元，所选缴费档次渣滓部门由幼我缴纳。有前提的区（市）县对选择二档或三档筹资尺度的参保人员，可适当增长处所财政补助；

（二）民政部门确定的城视装三无”对象、村落五�；А⒌捅Ｈ嗽薄⒋迓溆鸥Ф韵笾械那罾Щб约澳烟饧彝ブ谐钟幼吨谢嗣窆埠凸屑踩酥ぁ返闹橇唷⑿牧槔嗖屑踩撕推渌嗌瞬械燃段弧⒍兜牟屑踩�，持佑锥中华人民共和国残疾人证》的残疾人难题家庭中的学生儿童、残疾学生儿童，幼我缴纳部门别离由民政、残疾人结合会全额补助；

（三）新增计生“三结合“助扶户中，其学生儿童幼我缴纳部门，由计生”三结合“助扶部门全额补助。

第九条（缴费方式）

城乡居民根基医疗保险费按年度一次性缴纳，所缴保险费不予退还：

（一）在册学生、在园幼儿以学堂、托幼机构为单元组织参保并代收保险费；

（二）除本条（一）项所列对象表的城视装三无”对象、村落“五�；А薄⒌捅Ｈ嗽焙痛迓溆鸥Ф韵笾械那罾Щв擅裾棵抛橹伪�；

（三）除本条（一）、（二）款所列对象表的城乡难题家庭中持佑锥中华人民共和国残疾人证》的智力类、心灵类残疾人和其他类伤残等级为一、二级的残疾人由残疾人结合会组织参保；

（四）散居儿童由街路（镇乡）、社区劳动保险所（站）等组织参保，并统一代收保险费；

（五）除本条（一）至（四）项所列对象表的其他城乡居民由乡（镇）当局、街路处事处（社区）组织参保。

第十条（缴费功夫）

缴费功夫为每年9月1日至12月20日。新生儿满月入户后30日内解决缴费手续，逾期不予解决。

第十一条（有效期限）

参保人员在划定的功夫内足额缴纳下年度城乡居民根基医疗保险费的，保险有效期为次年的1月1日至12月31日。

新生儿的保险有效期从缴纳城乡居民根基医疗保险费的次月起，至昔时12月31日止。

第十二条（起付尺度）

参保人员住院，根基医疗保险基金起付尺度为：乡镇卫生院50元，社区卫生服务中心和一级医院100元，二级医院200元，三级医院500元。市表转诊的起付尺度为1000元。

第十三条（报销比例）

参保人员在本市根基医疗保险定点医疗机构产生的切合根基医疗保险报销领域的一次性住院医疗费（含门诊特殊疾病医疗费，下同），其数额在医疗保险基金起付尺度以上的部门，幼我先支付应由幼我自付的用度后，由根基医疗保险基金凭据医疗机构级别按下列比例支付：

（一）按第一档缴费的报销比例为：乡镇卫生院65%，社区卫生服务中心和一级医院60%，二级医院55%，三级医院35%；

（二）按第二档缴费的报销比例为：乡镇卫生院90%，社区卫生服务中心和一级医院80%，二级医院65%，三级医院50%；

（三）按第三档缴费的报销比例为：乡镇卫生院90%，社区卫生服务中心和一级医院85%，二级医院80%，三级医院65%；

（四）学生儿童报销比例为：乡镇卫生院90%，社区卫生服务中心和一级医院80%，二级医院65%，三级医院50%。

第十四条（报销领域）

根基医疗保险基金为参保人员支付下列根基医疗保险报销领域内的用度：

（一）住院医疗费；

（二）门诊特殊疾病医疗费；

（三）住院期间因地点医疗机构前提限度产生在其他定点医疗机构的查抄和手术费。

第十五条（不予支付情景）

参保人员产生的下列医疗费不属于根基医疗保险基金支付领域：

（一）在城乡居民根基医疗保险药品目录、医疗服务项目、医用资料目录和支付尺度领域以表的医疗费；

（二）除急救急救表在非定点医疗机构就诊的医疗费；

（三）因吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成中伤的医疗费；

（四）因自伤、自灿注醉酒、戒毒、性传布疾�。ò滩≈恚┑炔囊搅品�；

（五）因美容矫形、生理性缺点（学生儿童先性子疾病之表）等产生的医疗费；

（六）第三方责任等引发的非疾病医疗费；

（七）在境表和港澳台地域产生的医疗费；

（八）因交通变乱、医疗变乱产生的医疗费。

交通变乱能提供公安交通治理部门出具的肇事方逃逸或无第三方责任人的有关证明，且没有享受有关赔偿的，其在定点医疗机构住院产生的医疗费可列入根基医疗保险基金支付领域。

第十六条（最高支付限额）

一个天然年度内，根基医疗保险基金累计支付最高限额为：按第一档缴费的参保人员为4万元；按第二档缴费的参保人员为5万元；按第三档缴费的参保人员为6万元；参保学生儿童为8万元。

第十七条（门诊补助）

非学生儿童参保人员享受门诊定额补助，尺度为每人每年16元，门诊定额补助治理法子由市劳动和社会保险行政部门另行造订。

第十八条（生育补助）

对参保人员中符计算划生育政策的孕产妇，产前查抄每人定额补助100元，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心和一级医院住院临蓐的每人定额补助700元，在二级和三级医院住院临蓐的每人定额补助800元。

第十九条（医疗救助）

对参与城乡居民根基医疗保险的低保人员、村落五�；Ш湍烟饧彝ブ谐钟幼吨谢嗣窆埠凸屑踩酥ぁ返闹橇唷⑿牧槔嗖屑踩撕推渌嗌瞬械燃段弧⒍兜牟屑踩�，按本条第十三条划定比例报销后仍有难题的，可向有关部门申请城乡医疗救助。

第二十条（门诊特殊疾�。�

参保人员患特殊疾病需持久医治产生的门诊医疗用度纳入根基医疗保险基金支付领域。门诊特殊疾病尝试定医疗机构、定病种、定诊疗项目和药品领域，定审核和结算功夫的治理方式。具体治理法子由市劳动和社会保险行政部门另行造订。

第二十一条（异地医疗）

参保人员因居住等原因，在异地就医产生的切合城乡居民根基医疗保险划定的医疗用度由根基医疗保险基金支付，具体治理法子由市劳动和社会保险行政部门另行造订。

第二十二条（风险储蓄金）

城乡居民根基医疗保险成立风险储蓄金。风险储蓄金占根基医疗保险基金总额的比例和使用法子，由市财政部门会同市劳动和社会保险行政部门另行造订。

第二十三条（基金超支处置）

根基医疗保险基金出现超支时，市劳动和社会保险行政部门和财政部门应实时向市当局汇报，由市当局采取措施予以解决。

第二十四条（用度结算）

参保人员在定点医疗机构住院产生的应由根基医疗保险基金支付的医疗费，由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算，应由幼我职守的部门由定点医疗机构与幼我结算。参保人员入院时，幼我应向定点医疗机构预缴肯定数额的医疗费，用于支付应由幼我职守的用度。预付医疗费的具体数额由定点医疗机构凭据病情确定，出院时定点医疗机构直接与参保人员结算。

第二十五条（医疗服务治理）

城乡居民根基医疗保险尝试定点医疗机构和定点零售药店治理。具体治理法子由市劳动和社会保险行政部门会同卫生、药监等部门另行造订。城乡居民根基医疗保险的药品目录、诊疗项目和医用资料目录及支付尺度，由市劳动和社会保险行政部门另行造订。

第二十六条（基金治理）

根基医疗保险基金纳入社会保险基金财政专户治理，单独列账，任何单元和幼我不得挪用。

根基医疗保险基金尝试统一的核算法子，两全使用资金，分城乡明细记账，分类统计数据。

城乡居民根基医疗保险业务的工作经费列入财政预算，不得从根基医疗保险基金中提取。

第二十七条（幼我违规责任）

参保人员有下列行为之一的，由医疗保险经办机构追回其从根基医疗保险基金中报销的医疗用度，由劳动和社会保险行政部门处以200元以下�？�，组成犯罪的，依法查究刑事责任：

（一）将自己的社会保险卡借给他人冒名住院或解决门诊特殊疾病的；

（二）伪造或冒用他人社会保险卡住院或解决门诊特殊疾病的；

（三）伪造、涂改医疗文书、单据蹬仔关凭证，虚报冒领根基医疗保险基金的；

（四）其他骗取根基医疗保险基金的行为。

第二十八条（定点医疗机构违规责任）

定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由医疗保险经办机构追回其从根基医疗保险基金中获取的医疗用度，由劳动和社会保险行政部门责令整改，并处违规金额1至3倍的�？�，对直接责任人员处以500元以上2000元以下�？�；情节严沉的，由劳动和社会保险行政部门取缔其定点医疗机构资格；组成犯罪的，依法查究刑事责任：

（一）将不切合住院前提的参保人员收住入院或将切合出院前提应予出院的参保人员持续滞留住院的；

（二）未按划定校验身份证明和社会保险卡导致他人冒名住院的；

（三）经核实无病历纪录或病历纪录与产生的医疗用度不符的或确属过杜酌药、诊疗的；

（四）采取虚记用度、串换药品或诊疗项目、伪造证明或痛处等伎俩骗取根基医疗保险基金的；

（五）其他违反根基医疗保险划定，造成根基医疗保险基金损失的。

第二十九条（定点零售药店违规责任）

定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，由医疗保险经办机构追回其从根基医疗保险基金中获取的用度，由劳动和社会保险行政部门责令整改，并处违规金额1至3倍的�？�，并对直接责任人员处以500元以上2000元以下�？�；由劳动和社会保险行政部门责令整改，情节出格严沉，由劳动和社会保险行政部门取缔其定点零售药店资格；组成犯罪的，依法查究刑事责任：

（一）不按处方配（售）药品或超剂量配（售）药品，擅自更改表配处方的；

（二）违反药品价值政策，弄虚作假，造成根基医疗保险基金损失的；

（三）其他违反根基医疗保险划定的行为。

第三十条（行政及经办部门的违规责任）

劳动和社会保险行政部门和社会保险、医疗保险经办机构工作人员滥用权柄、徇私舞弊、玩忽职守，造成医疗保险基金损失的，依法赐与行政处罚；情节严沉组成犯罪的，依法查究刑事责任。

第三十一条（执行细则）

市劳动和社会保险行政部门应凭据本法子的划定造订执行细则，报市人民当局登记。

第三十二条（保险关系衔接）

本法子执行前已按市人民当局第134呼吁参与本市城镇居民根基医疗保险的人员，可转入本市城镇职工根基医疗保险，按有关划定缴纳住院医疗保险费，不建幼我账户，缴费年限归并推算，也可按本法子续保。

第三十三条（政策调整）

本法子执行过程中，国度、省对城乡居民根基医疗保险政策做出调整时，市劳动和社会保险行政部门可对本法子进行批改，报市人民当局赞成后执行。

城乡居民根基医疗保险幼我门诊定额补助和根基医疗保险基金支付领域和尺度，由市劳动和社会保险行政部门凭据经济社会发展水平、基金出入结余情况、医疗用度增长幅度等成分当令调整。

第三十四条（诠释机关）

本法子具体利用中的问题由市劳动和社会保险行政部门掌管诠释。

第三十五条（执行日期）

本法子自2009年1月1日起执行。原《成都市城镇居民根基医疗保险暂行法子》（市人民当局令第134号）、《成都市城镇居民根基医疗保险试行法子》（成府发〔2007〕62号）、《成都市人民当局印发关于成立新型村落合作医疗造度的定见的通知》（成府发〔2004〕39号）、《成都市人民当局关于调整成都市新型村落合作医疗筹资和赔偿尺度的通知》（成府发〔2007〕84号）、《成都市中幼学生、婴幼儿住院医疗互助金治理法子（试行）的通知》（成办发〔2005〕105号）同时废止。